Lukijalta
Mielipide

Lukijalta: Mihin tarvitaan hoitavan lääkärin lausuntoa vakuutusyhtiössä?

MIELIPIDE Totuus ei häviä silmiä ummistamalla?

Kirsi Pohjalainen otti kantaa vakuutuslääkärijärjestelmään julkaisemalla kirjoituksen Tapaturmavakuutuskeskuksen blogissa 5.7.2019. Kirjoituksessa tuotiin esille huoli niin sanotusta väärinkäsityksestä, jossa vakuutuslääkäri kumoaa hoitavan lääkärin lausunnon.

Kirjoittajan mukaan väärinkäsitys syntyy siitä olettamuksesta, että kansalaiset luulevat vakuutuslääkäreiden tekevän samaa työtä kuin potilasta tutkivat ja hoitavat lääkärit. Mielestäni tämä Kirsi Pohjalaisen esille tuoma syy väärinkäsitykseen on vanhentunut ja kirjoittajan edustaman tahon olettamus, todelliset syyt syntyneeseen epäluottamukseen ovat paljon konkreettisemmat ja perustuvat aitoon kokemukseen.

Annan yhden esimerkin: Henkilö (A):lle sattuu työtapaturma jossa hän putoaa talon katolta vasemmalle olkapäälle yli 4m korkeudesta saaden vasemman lapaluun murtuman, vasempien kylkiluiden murtuman ja yläleukaluunmurtuman jonka seurauksena häneltä irtoaa useampi ylähammas. (A):lla todetaan vaikea aivovamma sekä niskan retkahdusvamma. Hoitava lääkäri toteaa (A):n työkyvyttömäksi kuten myös (A):n työeläkeyhtiö. Tähän samaan päätelmään tulee myös Kela.

Vakuutuslääkäri (B) toteaa, että henkilö (A) on tippunut jaloilleen jonka johdosta hänelle on syntynyt vasemman lapaluun ja vasemman kylkiluiden murtumat ja hän on saanut vain niskan venähdyksen, joka on jo parantunut.

Vakuutuslääkäri (B) toteaa antamassaan lausunnossa, että henkilöllä (A) todettu vaikea aivovamma ei ole syy-yhteydessä työtapaturmaan, eikä hänellä ole todettu yläleukaluun murtumaa siitäkään huolimatta vaikka henkilö (A):n hampaat jouduttin liimaamaan väliaikaisesti toisiinsa kiinni.

Tässä yksi esimerkki jolla vakuutuslääkäri kumoaa hoitavan lääkärin lausunnon ja näitä esimerkkejä on lukemattomia.

Toki jos halutaan olla pilkuntarkkoja, niin vakuutuslääkäri ei kumoa hoitavan lääkärin lausuntoa, vaan hän toteaa ettei vammoilla ole syy-yhteyttä tapaturmaan, mutta mielestäni nämä ovat vain lillukanvarsia, koska syy-yhteyden evääminen vakuutuslääkärin tekemällä lausunnolla, joka ei perustu lääketieteelliseen näyttöön on juurikin hoitavan lääkärin lausunnon kumoamista.

Mitä tulee itse syy-yhteyteen, niin maamme hallituksen esitys (HE 277/2014) toteaa seuraavaa: Todennäköisellä lääketieteellisellä syy-yhteydellä tarkoitetaan, että vamman tai sairauden aiheutumista vahinkotapahtuman seurauksena voidaan pitää kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen todennäköisempänä kuin sen aiheutumista muusta syystä.

Myös korkein oikeus on linjannut syy-yhteyden (KKO 2014:33). Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-yhteys.

Jos vakuutuslääkäri toteaa ilman selviä lääketieteellisiä perusteluja, että vammautuneen tai sairastuneen oireiden syynä on sairaus eikä tapaturma, siitäkin huolimatta että mitään näyttöä vakuutuslääkärin lausunnon tueksi ei voida osoittaa ja saa näin asemansa perusteella taloudellista hyötyä, koska vammautunut tai sairastunut ei taloudellisen riskin johdosta uskalla ryhtyä oikeudellisiin toimiin tai ei vamman tai sairauden johdosta kykene puolustamaan oikeuksiaan, tästä syntyy rikosvastuullinen erheyttäminen jonka rangaistus määritellään rikoslain 36 luvun 1§:ssä

Jos vakuutuslääkäri tekee päätöksen, että potilaan vammoilla ei ole syy-yhteyttä tapaturmaan, niin on vähintäänkin kohtuullista, että tämä päätös perustellaan todennäköisemmällä lääketieteellisellä lausunnolla. Valitettavaa tässä on kuitenkin se tosiasia, että vakuutuslääkärin tekemät lääketieteelliset kannanotot voidaan tehdä ilman muotovaatimuksia ja näin heidän ei myöskään tarvitse esittää niitä lääketieteellisiä seikkoja päätöksensä tueksi, vaikka asiaa käsiteltäisiin oikeudessa. Tämä johtaa siihen, että vammautunut tai sairastunut joutuu omalla kustannuksellaan todistamaan vakuutuslääkärin lausunnon vääräksi ja tästä syntyvät kustannukset saattavat kohota useisiin tuhansiin euroihin.

Olin itse kuultavana Sosiaali- ja terveysvaliokunnassa kun he käsittelivät vakuutuslääkärijärjestelmän muutosta ja toin esille huoleni työtapaturma- ja ammattitautilain 42§ ristiriitaisesta kirjauksesta potilaslain 6§ kanssa. Toin myös esille Maija Sakslinin tekemän selvityksen Oikeusturvan toteutuminen vakuutusoikeudessa, josta selviää, että pahimmillaan vakuutuslääkärin kannanotot ovat vain yhden sanan mittaisia.

Edellä mainittujen seikkojen nojalla voin kertoa, että vakuutuslääkäri kumoaa hoitavan lääkärin lausunnot, kunhan ei takerruta lillukanvarsiin kuten Kirsi Pohjalaisen kirjoituksessa on tehty.

Nico OjalaPuheenjohtaja Potilas- ja sosiaaliapu ry